بیماری پرتس یا نکروز اوازکولار سر فمور شایعترین علت سیاه شدن سر استخوان ران در کودکان است.

این بیماری یکی از علل شایع لنگش در بچه ها بوده و علت آن اختلال موقت در خونرسانی سر استخوان ران در ناحیه لگن در دوران بچگی است.

بیماری پرتس بیشتر در سنین ۱۰-۴ سالگی دیده میشود و شیوع آن در پسر ها پنج برابر دخترها است.

بیماری پرتس در ۱۵-۱۰ درصد موارد دوطرفه است یعنی هر دو مفصل ران را گرفتار میکند.

البته در موارد دوطرفه معمولا شروع بیماری همزمان نیست و وقتی یک مفصل گرفتار میشود بعد از چند ماه یا یکسال ممکن است مفصل ران مقابل درگیر شود.

بیماری پرتس از هر ده هزار کودک در یک نفر آنها بروز میکند.

بیماری پرتس از علل شایع درد مفصل ران و لنگش در بچه ها و از علل شایع آرتروز و ساییدگی مفصل ران در بزرگسالان است.

مشخصه اصلی بیماری پرتس قطع شدن خونرسانی به سر استخوان ران است.

اینکه چرا این خونرسانی مختل میشود به درستی مشخص نیست ولی این اختلال در غالب اوقات گذرا است و بعد از مدتی خونرسانی مجدداً برقرار میشود.

سیر  بیماری پرتس به این نحو است که در ابتدا شدت آن کم است.

بتدریج بیماری پیشرفت کرده و علائم بیمار بیشتر میشود.

بعد از مدتی بیماری فروکش میکند و علائم بیماری هم کم میشود.

این زمان از چند ماه تا حتی دو سال هم ممکن است ادامه یابد.

پس بیماری چه با درمان و چه بدون درمان ابتدا سیر پیشرونده ای داشته و سپس فعالیت آن خودبخود متوقف میشود.

ممکن است خونرسانی به تمام سر استخوان ران قطع شود و یا گاهی فقط قسمتی از سر خونرسانی خود را از دست میدهد که در این موارد شدت بیماری کمتر است.

مراحل بیماری پرتس

مرحله ۱: نکروز

در این مرحله، بخشی از سر استخوان ران مرده می شود، و منجر به تغییر شکل استخوان، درد، سفتی و التهاب خواهد شد. طول این مرحله می تواند تا یک سال باشد.

مرحله ۲: تکه شدن

در این مرحله، سلول های مرده جذب بدن می شوند و جایگزین سلول های جدید و سالم خواهند شد. طول این مرحله از یک تا سه سال متغیر خواهد بود.

مرحله ۳: تشکیل مجدد استخوان

در این مرحله، سر استخوان ران به رشد خود ادامه خواهد داد و سلول های استخوانی جدیدی تشکیل می شوند. این مرحله یک تا سه سال طول می کشد.

مرحله ۴: بازسازی

در این مرحله، سلول های استخوانی جدید، به تدریج جایگزین سلول های مرده می شوند و این مرحله ادامی می یابد. این مرحله یک تا سه سال و یا حتی بیشتر ادامه می یابد.

در بسیاری از اوقات دوره ۲-۱ ساله بیماری حتی بدون اینکه بیمار یا والدین او متوجه بیماری شوند طی شده و بهبود میابد ولی در تعدادی از بیماران در همین مدتی که سر استخوان ران دچار کاهش خونرسانی است ممکن است آثار جبران ناپذیری بوجود آید.

وقتی خونرسانی به سر استخوان ران مختل میشود، استخوان سختی خود را از دست داده و به اصطلاح نرم میشود.

وارد شدن نیروی وزن تنه به این استخوان نرم شده موجب میشود که شکل سر استخوان ران و حتی گردن استخوان ران به تدریج تغییر کند و حالت گرد و کروی خود را از دست بدهد و اکثر مشکلاتی که برای بیمار بوجود میاید به علت همین تغییر شکل است.

بعد از مدتی که از فعالیت بیماری گذشت، عروق خونی مجددا رشد کرده و به سر استخوان ران میرسند و در نتیجه فعالیت بیماری متوقف میشود.

با برگشت خونرسانی به استخوان، سختی آن مجدداً به حال اولیه برمیگردد ولی اگر در این مدت شکل آن تغییر کرده باشد دوباره حالت گرد و کروی اولیه را بدست نخواهد آورد.

سر استخوان ران که شکل کروی خود را از دست داده است دیگر نمیتواند به راحتی در درون حفره استابولوم حرکت کند.

نتیجه این است که بتدریج و با گذشت چند سال حرکت مفصل محدود شده و بتدریج عضلات ران لاغر شده و لنگش بوجود میاید و در نهایت مفصل تخریب شده و دچار استئوآرتریت یا آرتروز میشود.

مهمترین علامت بیماری پرتس لنگش است و بیماری معمولا با لنگش شروع میشود.

این لنگش در بسیاری از اوقات بدون درد است.

گاهی بچه از درد ملایمی در ناحیه لگن یا کشاله ران یا ران و یا حتی زانو احساس ناراحتی میکند.

درد زانو از نکات مهم بیماری پرتس بوده و باید مورد توجه قرار گیرد.

پس در هر بچه ای که از درد زانو ناراحت است پزشک معالج باید به فکر بیماری پرتس هم باشد.

در این بیماری گرچه منشا درد در مفصل ران است ولی به علت تداخل اثر اعصاب حس کننده درد در مفصل ران و زانو، درد مفصل ران ممکن است در زانو حس شود.

درد در موقعی که مفصل ران حرکت میکند بیشتر است پس شدت درد با فعالیت بدنی مانند دویدن و راه رفتن بیشتر میشود و در موقع استراحت کمتر میشود.

نزدیکان بچه ممکن است متوجه شوند که بچه کمتر بازی میکند و بیشتر تمایل دارد بنشیند و کمتر راه برود.

علائم بیماری پرتس در طی چند ماه بتدریج ایجاد شده و شدیدتر میشوند.

پس از چند ماه فعالیت بیماری کاهش پیدا میکند و در نتیجه بتدریج التهاب و درد کم کم از بین میرود. در بسیاری از اوقات پس از گذشت چند سال حتی لنگش هم خوب میشود.

اگر در یکی دو سالی که بیمار فعال است سر استخوان ران تغییر شکل پیدا نکند بیماری برای همیشه خوب شده و مشکلی در آینده برای بچه ایجاد نخواهد شد.

ولی در صورتیکه در این مدت شکل سر استخوان ران تغییر کند گرچه ممکن است بعد از گذشت چند سال از شروع بیماری درد و حتی لنگش بیمار از بین برود با این وجود سالها بعد یعنی در سنین حدود ۴۰-۳۰ سالگی ممکن است مفصل ران شروع به ساییدگی زودرس کرده و علائم درد و لنگش مجددا برگردند.

در معاینه ممکن است حرکات مفصل ران بخصوص ابداکشن و گاهی چرخش داخلی آن محدود و دردناک باشد.

ران اندام تحتانی مبتلا ممکن است کمی لاغرتر از طرف سالم باشد.

در رادیوگرافی ساده در ابتدا تغییر در تراکم قسمتی یا همه اپی فیز سر استخوان ران دیده میشود و پس از چند ماه ممکن است تغییر شکل استخوان سر دیده شود.

درمان بیماری پرتس

هدف از درمان یا به عبارت صحیح تر مدیریت درمانی بیماری پرتس یک اصل کلی و مهم است

در مدت زمان دو سالی که بیماری پرتس طی میشود و بطور خودبخود بدن آنرا کنترل میکند تا حد ممکن از تغییر شکل سر استخوان ران جلوگیری شود.

روش های درمانی

معمول ترین روش غیر جراحی درمان پرتس استفاده از بریس خاصی به نام بریس اسکاتیش رایت Scotish rite brace است.

این بریس در ناحیه لگن و ران ها بسته میشود و هدف از استفاده آن اینست که ران های بیمار از هم فاصله بگیرند.

با دور شدن ران ها از یکدیگر، سر استخوان ران بهتر در داخل حفره استابولوم قرار میگیرد.
با قرار گرفتن بهتر سر استخوان ران در حفره استابولوم، شکل کروی این حفره بهتر میتواند از سر استخوان ران محافظت کند و احتمال تغییر شکل سر استخوان را کمتر میشود.

در مواردی که محدودیت حرکتی در مفصل ران وجود داشته باشد، ممکن است دوره کوتاهی استراحت و کشش اندام و یا یک دوره فیزیوتراپی مفید باشد.

در فیزیوتراپی حرکات ساده ای به کودک و والدین او آموزش داده میشود تا دامنه حرکتی مفصل بهتر شود.

به این صورت که :

• بچه به پشت میخوابد و زانوها را خم کرده در حالی که کف هر دو پا روی زمین است. والدین او زانوهایش را با کف دست میگیرند.
• بچه سعی میکند بصورت فعال زانوهایش را به هم نزدیک کرده و از هم دور کند و والدین او سعی میکنند در این حرکات به او کمک کنند.
• بچه به پشت میخوابد و پاهایش را صاف و مستقیم روی زمین نگه میدارد و سعی میکند کل اندام پایینی خود را به داخل و خارج بچرخاند.

این نرمش ها باید بصورت روزانه و هر روز چند بار با نظارت سرپرست کودک انجام شوند تا دامنه حرکتی مفصل در محدوده قابل قبولی باقی بماند.

فیزیوتراپی

درمان های فیزیوتراپی  پیشرفت در ROM و قدرت عضلانی را نشان میدهند علاوه بر این در جلوگیری از تغییر شکل سر فمور ی کاهش درد نیز نقش دارند.

• درد: استفاده از هات پک یا کرایوتراپی(سرما درمانی) و استفاده از مدالیته های ضد درد در تحریکات الکتریکی
• ROM: تمرینات استرچ با استفاده از هات پک یا بدون آن
• انجام تمرینات فعال یا فعال کمکی پس از استرچ های پسیو
• استرچ ها در پوزیشن راحت برای بیمار در hip Internal Rotation, hip External Rotation, hip abduction, hip extension

تقویت عضلانی

شروع با تمرینات ایزومتریک سپس با جاذبه کاهش یافته تمرینات انجام شود و بعد از ان تمرینات ایزوتونیک بر خلاف جاذبه انجام میشود که شامل کانسنتریک و اکسنتریک میباشد.

تمرکز برای تقویت عضلانی ابداکتور ها, فلکسور ها, اکستانسور ها و چرخاننده های داخلی و خارجی مفصل هیپ. توجه ویژه به تقویت عضله گلوتیوس مدیوس مهم است.

تمرینات weight bearing

تمرینات زنجیره بسته برای هر دو اندام تحتانی در مقاومت کمتر از وزن کل بدن(تمرینات زنجیره بسته در یکطرف بدلیل افزایش فشار مفصلی انجام نشود)

تعادل

تمرینات شامل هر دو اندام تحتانی در base of support محدود شده(تک اندامی بدلیل فشار مفصلی انجام نشود)

Gait

اموزش شیوه صحیح راه رفتن برای کاهش فشار مفصلی مفصل هیپ

هیدروتراپی

• کاهش وزن روی مفصل هیپ و افزایش دامنه مفصلی
• کاهش اسپاسم و ریلکس عضلات استیف

اولتراسوند

در رابطه با افزایش ترمیم در پرتس میتوان از اولترا سوند استفاده کرد.